Чем болеет медицина и как ее лечить
Председатель профсоюза работников здравоохранения Михаил Кузьменко рассказывает о проблемах отрасли.
РОЖДЕНИЕ В ЭПОХУ ПЕРЕМЕН
— Михаил Михайлович, наш разговор посвящен не только ситуации в медицине, но и новейшей истории профсоюза: недавно, в 2015 году, отмечали его 25-летний юбилей. Если оценивать состояние отрасли и профсоюза на момент его создания и в последовавший период 90-х годов — чем было это время для профсоюзной структуры и для реформирования отрасли?
— Профсоюзное движение медиков новой России началось даже чуть раньше. В России как таковой отдельного профсоюза работников здравоохранения не было. Он был интегрирован в общесоюзный, где были областные комитеты, но отдельные российские профсоюзные структуры отсутствовали. В 1989 году был очередной съезд союзного профсоюза. И спусковым крючком стало то, что на этом съезде с очень нехорошей, я бы даже сказал, грязной критикой в адрес россиян прозвучали выступления представителей профорганизаций ряда союзных республик, в частности Украины, Азербайджана, Грузии, даже Белоруссии…
— Тогда были популярны обвинения в «имперском подходе»…
— Да. Несмотря на то, что российские профорганизации были сильнее многих республиканских. Я могу сказать это ответственно, потому что к тому моменту проработал в профсоюзе уже без малого 20 лет, с 15 января 1971 года, начиная с должности инструктора орготдела отраслевого профсоюза. Словесные нападки на съезде так взбудоражили российских делегатов, что они встали и ушли. На тот момент я был уже заместителем председателя общесоюзного профсоюза… Мне пришлось встать (я сидел в президиуме) и выйти вместе с ними. А потом убеждать, что нельзя разрушать общую профсоюзную систему.
Делегатов было достаточно много, мы совещались часа три-четыре, для того чтобы вернуться и все-таки продолжить работу. Вернулись, закончили этот очередной съезд. Почти сразу же был собран российский профсоюзный актив, и встал вопрос о создании республиканской организации профсоюза. И 6 июня 1990 года состоялся первый съезд, на котором мы создали российский отраслевой профсоюз.
Мы начали работать как самостоятельный профсоюз. Время было и политически, и экономически не очень стабильное. Стоял вопрос: как при перерегистрации профорганизаций не потерять членов профсоюза? Ведь надо было, по сути, заново принять их в профсоюз. На это ушло у нас, наверное, около года. Что приятно — мы почти никого не потеряли. До создания организации в России было приблизительно 2,8 млн членов профсоюза, после — 2,7 млн.
В тот же период началась организация российского профцентра — Федерации независимых профсоюзов России, и мы одними из первых вошли в этот профцентр. Но надо сказать, что экономическая ситуация в тот момент резко обострилась. В начале 90-х годов фактически начался развал российского здравоохранения.
КРИЗИС, ДОЛГИ, ЗАБАСТОВКИ
— Это было связано с тем, что в отрасли стало меньше денег?
— Да. Дело в том, что если в союзном бюджете доля средств, направляемых в медицину, составляла примерно 3,7% от валового продукта, то уже в начале 90-х стало 2,2%. Конечно, это были чисто бюджетные деньги, никакого медицинского страхования не было. Начались задержки зарплаты работникам, отсутствие медикаментов в учреждениях, свистопляска с министрами… С 1990 года в отрасли сменилось 18 министров — тогда чуть ли не каждые полгода назначался новый! И каждый, приходя, излагал свое специфическое видение здравоохранения, а отрасль затем металась из стороны в сторону. Нам пришлось пережить и центробежную ситуацию внутри профсоюза. Работники курортов говорили «мы создадим свой профсоюз», врачи — «мы создадим свою организацию», фармацевты…
— То есть подход к профсоюзу скорее как к узкоспециализированной гильдии?
— Чисто профессиональный принцип. В такой ситуации мы были года полтора. В конце концов пошли по пути создания специализированных комиссий по проблемам профессиональных групп внутри профсоюза. Комиссия по защите прав врачей, по защите прав среднего персонала, младшего, студентов и т.д. Комиссий было девять, до сих пор они действуют. Во главе их мы поставили не освобожденных профработников, а практикующих врачей, сестер, фармацевтов и т.д. На всех уровнях, включая ЦК профсоюза, были представлены все социальные группы.
— Люди почувствовали, что их интересы учтены…
— Да. Дальше было не проще. 1995–1996 годы — самые тяжелые для здравоохранения: денег стало еще меньше, начали сокращать ставки, задолженность по заработной плате резко увеличилась и стала повсеместной. Три года — с 96-го по 99-й — вся наша работа была завязана на то, чтобы выбить деньги и выплатить людям зарплату. На 1996 год общая задолженность по заработной плате перед медиками в стране составляла более 2,5 трлн рублей. Но надо отдать должное: в те годы, когда людям не платили зарплату и они сидели, как говорится, на подножном корму, медики во многих учреждениях кормили больных своими продуктами, потому что питания в больницах не было вообще. И при этом — платили членские взносы в профсоюз! Это было очень серьезное испытание — выстоит профсоюз или нет? В тот момент люди действительно очень здорово сплотились.
В 1992 году, когда начались проблемы с невыплатой зарплаты, с маленьким финансированием здравоохранения, сжиманием социальных льгот для медиков, после разрозненных вспышек протестов во многих областях, краях и республиках профсоюз принял решение бороться централизованно. Еще в 1991 году мы создали координационный стачечный комитет. А в 1992 году 20 апреля — после того как, выйдя со всеми требованиями к правительству, мы не получили никаких вразумительных ответов — началась всеобщая забастовка по типу веерной: началась она на Дальнем Востоке, и каждый день к ней присоединялись новые территории. Примерно к 10 мая почти все территории были охвачены забастовкой.
Переговорный процесс в это время шел, но очень вяло. Забастовка не означала, что мы вообще не оказывали медпомощь: было родовспоможение, работала экстренная служба, — но плановая работа была остановлена. А вот когда мы увидели, что результата переговоров нет, мы приняли решение с 12 мая остановить все здраво-охранение, вплоть до скорой помощи. Мы предупредили об этом правительство. Сразу после принятия решения я побывал у президента Бориса Ельцина, объяснил ситуацию. Эти несколько дней мы сидели в правительстве ночами, и в конце концов 13 мая появился указ президента, который учел практически все наши требования: и повышение зарплаты, и пенсионные проблемы, и жилищные проблемы.
Утром 13 мая в Измайлово собрался пленум профсоюза, координационный стачечный комитет. Я приехал из Кремля вместе с вице-премьером. Кажется, это был Александр Шохин, он привез подписанный к 10 утра указ. Мы тут же дали телеграммы — и через два часа были остановлены все забастовки.
Это не решило всех проблем. Вы знаете, какая была инфляция, она нарастала и нарастала. Но на тот период это была одна из крупных забастовок — 23 дня.
ПРОФСОЮЗ И РЕФОРМА
— Затем надо было думать, что делать со здравоохранением. Мы понимали: если система не будет работать, то не будет ни рабочих мест, ни зарплат. Мы активно участвовали в разработке первого закона о здравоохранении и первого закона о медицинском страховании. Оба проекта я представлял тогда еще Верховному Совету РФ в Георгиевском зале Кремля. Мы закладывали в эти законы не только систему здравоохранения, но и социальную защищенность медиков. Возможно, мы тогда все были наивны, но надеялись, что медицинское страхование на первых этапах будет дополнением к…
— …к финансированию из бюджета.
— К сожалению, этого не получилось. Государство фактически за полтора года полностью ушло от финансирования здравоохранения, и снова началось — где-то редкие задержки зарплаты, где-то снижение зарплаты. На каждой территории у бюджетников были свои системы оплаты труда. Это была беда всей бюджетной сферы.
И тогда собрались три человека: я, председатель профсоюза работников образования Владимир Яковлев, председатель профсоюза работников культуры Виктор Слонин — и создали свою профсоюзную ассоциацию. И начали разрабатывать решения, касающиеся общей бюджетной сферы. Мы вышли в свое время в правительство с подготовкой единой системы оплаты труда. Тогда был очень хороший министр труда — Геннадий Меликьян, мы с ним разрабатывали и внедрили единую систему оплаты труда, в которой попытались разбить профессии по 18 разрядам, заложить основы базовых окладов, учесть стажевые группы и т.д.
Эта система проработала буквально до 2008 года. Она и дальше могла бы работать — надо было просто заново дифференцировать разряды и наполнить систему финансами. Но государство пошло по другому пути. От централизованной системы оплаты труда бюджетников ушли и пришли к тому, что на сегодня она абсолютно разная в регионах — из-за разного финансового состояния…
— И внутри региона получаются разные зарплаты из-за разного размера стимулирующих выплат.
— И даже внутри. В свое время мы специально внесли в Трудовой кодекс статью, суть которой в том, что базовые оклады по основным категориям работников устанавливает правительство РФ. И вдруг, вернувшись с летних каникул в 2011 году, мы видим, что в ТК появилась поправка: не «устанавливает», а «может устанавливать». То есть правительство получило карт-бланш на то, чтобы не устанавливать базовые оклады. До сих пор с этим бьемся, несмотря на то, что еще в мае 2012 года вышли социальные указы президента, где говорилось, что базовые оклады должны быть установлены до конца 2015 года. Никто пока предложить ничего не может. Дорожная карта «майских» указов до 2015 года выполнялась и перевыполнялась. Но с 2015 года правительство говорит: нет финансов. Начинаются игры с требованием президента удвоить зарплату врачам по сравнению со средней зарплатой по региону: правительство уходит от понятия средней зарплаты, включает в нее доходы, которые и учесть-то невозможно.
— За счет этого средний доход по региону уменьшается и, соответственно, за счет статистических ухищрений якобы растет зарплата у медиков.
— Да. Они пытаются это сделать, чтобы не показывать президенту, что зарплата уменьшается. Причем объясняют нам: но это же доход, смотрите, у вас коэффициент совместительства по России, допустим, у врачей — 1,5, посчитайте общий доход, и получится, что у врача зарплата уже более чем вдвое выше, чем по региону.
— Я читал в ваших выступлениях, что, несмотря на нехватку денег в Фонде обязательного медицинского страхования, из него еще идет перекачка денег в бюджет. То есть, получается, ОМС «одноканально» финансирует медицину и в другую сторону — бюджет.
— Чтобы понятно было: существует программа ОМС, в которую входит только определенная часть высокотехнологичных операций. Не входила в ОМС и скорая медицинская помощь. Это все оплачивал бюджет — местный или федеральный. Кроме того, за счет бюджета идет строительство ряда учреждений здравоохранения, которое к ОМС тоже никакого отношения не имеет. В бюджетах денег не хватает, поэтому они вытаскивают 96 млрд рублей из фонда ОМС в федеральный бюджет. Но эти деньги — не «окрашенные», в бюджете они идут уже не на медицину, а, например, на дороги, на другие цели. Мы посчитали, что на базовые оклады медиков требовалось порядка 110 млрд рублей. Если бы эти деньги не забрали из фонда ОМС, то мы вполне могли бы утвердить базовые оклады.
— Если резюмировать развитие ситуации в отрасли: 90-е годы — процесс реформирования отрасли и переход к тарифной системе; к концу 90-х годов ситуация относительно стабилизировалась…
— В 1999 году мы добились, чтобы долги по зарплатам были ликвидированы…
— …и с начала 2000-х начался рост, который был стимулирован в 2012 году указами Путина. Далее произошел переход на одноканальное финансирование здравоохранения страны из средств ОМС…
— Мы предупреждали, что нельзя сейчас переходить на одноканальное финансирование. Под финансирование за счет средств ОМС забрали скорую помощь, которую нельзя просчитать по тарифу: нельзя, например, предсказать частоту вызовов. Попытались закрыть деньгами ОМС высокотехнологичные операции. И, извините за выражение, вешают «лапшу на уши» президенту. Та же средняя зарплата. Да, есть у нас врачи, получающие и 180 тысяч, и 200 тысяч, но есть врачи, получающие 8 тысяч рублей. А правительство берет максимальную и минимальную зарплаты и механически высчитывает среднюю…
РАБОТА, ЗАРПЛАТА, ГАРАНТИИ
— В реформировании отрасли, которое происходило последние три года, столкнулись совершенно разные процессы. С одной стороны, были отпущены большие средства на закупку новой медицинской техники и т.д. Хорошо? Вроде бы да. Выросла заработная плата у медиков. Но, с другой стороны, существенная часть работников получает нормальные деньги, работая на полторы-две ставки. Кроме того, в отрасли прошли сокращения, так называемые «оптимизация» и «филиализация».
— В течение четырех-пяти лет я постоянно выступаю на коллегиях, пишу президенту и показываю, к чему мы можем прийти.
— А к чему мы можем прийти?
— Когда в свое время вышел закон об автономных учреждениях, мы обращались и к президенту, и в правительство, и в наше министерство, говорили, что это приведет к платному здравоохранению. Специалисты — организаторы здравоохранения говорят, что нельзя оказывать медицинскую платную помощь на тех же площадях, где оказывается бесплатная, поскольку эксплуатируется одна и та же инфраструктура. Придешь сделать УЗИ — за плату хоть сейчас иди, а бесплатного месяц-полтора жди. И это все в одном учреждении, на одной и той же аппаратуре. Мы об этом кричим постоянно и не зря объединились с Леонидом Рошалем, вместе с ним пытаемся это показать. Когда мы ОМС вводили, я предупреждал: не вовлекайте медиков в финансовые проблемы, медик должен лечить, а считать должна финансовая служба, менеджмент. Что получилось сегодня? Каждый врач сегодня считает, выгоден ему этот больной или нет, сколько с него даже по ОМС можно взять, и кого-то он возьмет лечить, а кого-то не возьмет. И у нас каждый врач теперь, каждое отделение, каждая медсестра — считает. Разве здесь до лечения?!
Мы предупреждали, что начнется приватизация медицины. Она началась. Пошел переход в частные клиники, пошли платные услуги в учреждениях. Почему оптимизация (сокращения) прошла по России еще не так заметно, как в Москве? Потому что коэффициент совместительства там, на местах, 1,7 — 1,8, то есть сокращали штатные единицы, но не физических лиц. И медик в региональном учреждении испытал на себе только уменьшение зарплаты, но рабочее место сохранил. В Москве же другая ситуация: здесь нехватка большей частью участковых врачей, а специалистов очень много. Поэтому вот здесь при «оптимизации» и обострилась ситуация.
— То есть в Москве сокращали в основном специалистов — высококвалифицированных, с высоким уровнем образования?
— В Москве все прошло по живому. Если бы эта оптимизация в Москве началась года три назад! Но они к ней не приступали вообще — а потом попытались закрыть все учреждения в один год. И вот что получилось, то и получилось.
— Какими вы видите перспективы отрасли, хотя бы с «заездом» на год, на два? И в связи с этим — должна ли меняться деятельность профсоюза и каким образом, должны ли изменяться его приоритеты?
— Нового я здесь ничего не скажу, зная ситуацию на сегодня. Перспектива проглядывает на три года вперед. Финансирование будет уменьшаться, это абсолютно ясно. Поэтому наша основная цель — снивелировать для людей потерю рабочих мест. Это первое, что нам надо делать, о чем мы уже говорим с министром здравоохранения. К сожалению, этого не понимает правительство.
В чем есть структурная проблема? Нарушены две связи. Прежде всего — нарушена министерская вертикаль. Ни один приказ министерства не имеет прямого действия. Все региональные учреждения подчиняются только главам региональных департаментов или соответствующим региональным министрам. За министерством осталось только согласование глав и министров. То же самое касается и главврачей. Поэтому прямого контроля сверху — нет.
Более того, фонды медстрахования не подчиняются федеральному фонду. Федеральные руководители не могут сменить проворовавшегося, зажравшегося председателя фонда — это прерогатива губернатора. Пенсионный фонд — централизованный, Фонд соцстраха — централизованный, Фонд медстраха — нет.
Я был недавно в Смоленске, где было недофинансирование медицины и снижение зарплат. Начал своих спрашивать: в чем дело? А мне отвечают: 500 млн из фонда ОМС губернатор забрал на дороги. Пришлось два месяца рубиться, чтобы восстановить эти деньги.
— Но зарплата из этих денег платится…
— Конечно. Эти деньги — это зарплата медиков! Нет нормальной централизации — не будет ничего, пока не спросишь. Какой ни посмотришь приказ министра — рекомендации. То же самое относится к нормам по нагрузке врачей. Мы говорим: раз нормы типовые — они должны быть везде одинаковые, минимальные. Нет — это только федеральные рекомендации!
Нам необходимо сохранить заработную плату, и не только сохранить, а все-таки добиться индексации, которой сейчас нет.
Далее — проблема по охране труда: после спецоценки условий труда большинство наших работников лишились сокращенного рабочего дня, доплат, отпусков и прочего. Да, мы методики проведения СОУТ поправили. Потому что, например, при оценке условий труда медиков должна учитываться напряженность работы, а поскольку ее просчитать нельзя, то ее просто исключили из факторов, влияющих на условия труда. Буквально только что мы добились, чтобы ее включили в методику оценки. То же — биологический фактор. Мы показываем: по туберкулезу можно платить специалисту, но первый контакт больного происходит с терапевтом. То же самое, например, с ВИЧ. Кто первый контактирует с больным? Врачи общей практики. Значит, этот фактор нужно учитывать при оценке их труда. Это большая проблема.
И, конечно, еще нужно, чтобы система оплаты труда не вся одинаковая была, но базовые оклады должны быть одинаковые, где бы ни работал. Базовый оклад должен быть одинаковый, зарплата — это второй вопрос.
— Базовый оклад — это минимальная гарантия.
— Это то, чего нам надо добиваться в первую очередь: занятость, охрана труда и базовые оклады.
Материал опубликован в «Профсоюзном журнале» № 1, 2016
